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城镇基本医疗保险相关政策

编辑: 来源: 发布日期: 2015-07-08 00:27:27
信息摘要:
门诊慢性病认定: 严格实行慢性病准入标准,自2015年起糖尿病要合并严重并发症(即并发眼底出血或渗出、并发脑血管疾病、并发周围神经炎、并发皮肤感染之一),高血压达III期(即血压达到确诊高血压水平,并合并脑血管意外或高

门诊慢性病认定:

严格实行慢性病准入标准,自2015年起糖尿病要合并严重并发症(即并发眼底出血或渗出、并发脑血管疾病、并发周围神经炎、并发皮肤感染之一),高血压达III期(即血压达到确诊高血压水平,并合并脑血管意外或高血压脑病、左心衰竭、肾脏衰竭、眼底出血或渗出之一)方可纳入职工基本医疗保险门诊慢性病。

自2015年1月起将血友病纳入甲类慢性病管理。肝硬化肝功能失代偿期并发严重疾病,乙、丙型病毒性肝炎(肝功能正常、携带病毒不需要治疗者除外)纳入乙类慢性病管理。肝硬化肝功能失代偿期并发严重疾病门诊支付限额标准为8000元/年,乙型病毒性肝炎门诊支付限额标准为3000元/年,丙型病毒性肝炎门诊支付限额标准为5000元/年。丙型病毒性肝炎纳入慢病周期为一年。新开展的慢性病管理细则另行制定。

医保患者外转就医:

严格实行统筹区外转诊标准,自2015年6月起统筹区外转的参保人员,普通疾病门诊检查治疗的,设置起付线职工医保起付线为1200元,起付线以上的医疗费70%报销,支付限额5000元;居民医保起付线1 000元,起付线以上的医疗费50%报销,支付限额3000元。

患甲类慢性病病种的职工医保参保人员,在一个年度内多次住院的,每增加一次住院,起付标准依次降低400元,起付标准最低为400元;患甲类慢性病病种的居民医保参保人员,在一个年度内多次住院的,每增加一次住院,起付标准依次降低200元,起付标准最低为400元。

加强对外转住院费用的审核力度,单笔外转住院费用达到2万元以上的,要到其医疗机构进行核实调查,发现问题的要有专人定期去核实,要严格按照相关规定进行处理。

关于意外伤害的医保工作:

对发生的意外伤害,各经办机构应到经治医疗机构、事发现场、相关执法部门和意外伤害者居住地进行调查核实。对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害,自2015年6月起,住院费用实行限额报销。职工基本医疗保险意外伤害支付限额为4万元,大病补充医疗保险支付限额3万元。居民基本医疗保险意外伤害支付限额为3万元,大病补充医疗保险支付限额2万元。

严厉打击骗取医疗保险基金行为:

通过专项检查、内部控制、媒体披露、受理群众举报等多种形式,加大打击骗取医疗保险基金行为,坚决按照国家法律法规予以处罚。对于发生2011年7月1日《社会保险法》正式实施之前的骗取医保基金行为,依据《劳动保障监察条例》第二十七条第二款进行处罚;发生在2011年7月1日之后的,依据《社会保险法》第八十七条、八十八条规定进行处罚,并自发现之日起,停止个人住院统筹待遇一年。


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